Em recente decisão do REsp 2105812, a terceira turma do STJ decide que os gastos com remédios que estejam listados no rol da ANS deverão ser ressarcidos por operadora de Plano de Saúde.
De forma específica no caso, foi decidido que após inclusão de medicamento de uso domiciliar no Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) de procedimentos e eventos em saúde, a operadora de plano de saúde não poderá mais recusar o seu custeio, do contrário incorrerá em negativa indevida de cobertura visto que o medicamento passaria a ser parte da diretriz de utilização para o tratamento da doença que acomete o beneficiário, mesmo que durante o curso de processo judicial.
Com isso, os desembargadores estabeleceram alguns critérios norteadores para análise do tema:
- A regra vigente é extraída do art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 que define não serem as operadoras de planos de saúde obrigadas a custear medicamentos para tratamento domiciliar de doenças cobertas, salvo as exceções legais, os medicamentos oferecidos por liberalidade do plano ou estabelecidos contratualmente, bem como os medicamentos inclusos na cobertura associada a procedimentos e eventos listados no rol de eventos em saúde determinados pela ANS, conforme entendimento da relatora, a ministra Nancy Andrighi.
2. O marco temporal para o ressarcimento é a inclusão do medicamento na lista da ANS. Dessa forma, fica limitada a responsabilidade das operadoras de planos de saúde ao momento no qual o medicamento passou a integrar o rol de cobertura definido pela agência reguladora. Isso significa que não é possível aplicar retroativamente o ressarcimento pleiteado.
3. Ainda, no contexto decisório, mante-se o entendimento de que a lista da ANS representa um rol exemplificativo, sendo necessária sua relativização em determinados casos para que seja assegurado ao autor o tratamento nos moldes da prescrição médica, de forma que não se exaure com ela as possibilidades de busca por ressarcimento dos gastos com medicamentos.
Portanto, havendo previsão contratual ou estando o medicamento no rol de procedimentos e eventos determinados pela ANS, ficará a operadora do Plano de Saúde obrigada a ressarcir gastos com os remédios durante o decorrer processual, ficando, contudo, limitada a responsabilidade ao momento da nova resolução que incluiu o medicamento ou procedimento ao Rol exemplificativo determinado pela agência reguladora.
Nesse contexto é importante ter o acompanhamento de equipe jurídica especializada no tema para garantir que o direito ao ressarcimento dos valores gastos com remédios que estejam listados no rol da ANS seja concretizado.
