O Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou entendimento sobre a obrigatoriedade do custeio por operadora do Plano de Saúde de tratamento com medicamento prescrito para uso off-label (fora das previsões da bula) se há registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), classificando a recusa como abusiva perante os consumidores. (Aresp 1.964.2680)
A cobertura mínima oferecida pelos planos de saúde é discriminada no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) atualmente regulamentado pela Resolução Normativa nº 465/2021 e seus Anexos.
Nesse sentido, há obrigatoriedade de oferecer ao consumidor todos os procedimentos elencados na Resolução (sendo considerado rol taxativo), conforme art 2º da Resolução Normativa nº 465/2021, podendo a operadora, a seu critério, oferecer cobertura maior.
Sobre o tema, o STJ firmou entendimento pela taxatividade do Rol da ANS, permitindo, de forma excepcional, a cobertura de procedimento não englobado pelo Rol quando não houver substituto terapêutico ou evidenciado o esgotamento dos procedimentos elencados no Rol, desde que:
(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;
(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros;
Portanto, a cobertura mínima do Rol de Saúde Suplementar previsto pela ANS é obrigação dos planos de saúde, sendo direito do consumidor a exigência do seu cumprimento, podendo, em caráter excecional ser ampliada quando demonstrado o cumprimento dos requisitos pré-estabelecidos pelo STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP.
